INSCRIPTION AU RÉSEAU Autisme (21) Bulletin d'inscription - Réseau départemental autisme (21) 2023 Un bulletin d’inscription par personne Pour tout renseignement, merci de contacter le responsable de formation du CRA Bourgogne (03 80 29 34 80 ou formation@crabourgogne.org). Statut* Professionnel salarié Professionnel libéral Association de familles et/ou usagers Etudiant Demandeur d'emploi Autre STRUCTURE (ou association)Votre lieu d'exercice (ou votre association)* Organisme gestionnaire auquel votre structure est rattachée* Adresse postale de votre lieu d'exercice (ou de votre association)* Adresse postale Ville ZIP / Code postal CONTACT au sein de la structure (ou de l'association)Civilité* Nom* Prénom* Fonction* Téléphone*E-mail* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail PARTICIPANTCivilité* Nom* Prénom Nom Votre profession ou votre statut* Téléphone*E-mail* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Avez-vous des besoins spécifiques ? (accès des locaux, aménagement spécifique, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, ...) ?*OuiNonLesquels ?* Quelles sont vos attentes au regard du réseau ?*