Inscription – FORMATION DPC 2025 – FAVORISER L’ACCES AUX SOINS DES PERSONNES PRESENTANT UN TSA OU DYSCOMMUNIQUANTES FORMULAIRE D'INSCRIPTION EN LIGNE - FORMATION DPC 2025 - FAVORISER L'ACCES AUX SOINS DES PERSONNES PRESENTANT UN TSA OU DYSCOMMUNIQUANTES Un bulletin d’inscription par personne Pour tout renseignement, merci de contacter le responsable de formation du CRA Bourgogne (03 80 29 34 80 ou formation@crabourgogne.org). Mode d'exercice dominant > (50%)*SalariéLibéralMixteService de santé des arméesLIEU D'EXERCICEVotre lieu d'exercice principal (Nom de la structure/de l'établissement/du service... dans lequel vous exercez. Exemples : CAMSP, IME, EAM, CMP, Maison de santé, Cabinet libéral...)*Organisme gestionnaire auquel votre structure/établissement/service... est rattaché (Exemples : Acodège, PEP, EPNAK, Adapei, FOL, UGECAM, Centre hospitalier, ...)*Adresse postale de votre lieu d’exercice principal* Adresse postale Ville ZIP / Code postal CONVENTION DE FORMATIONCONTACT chargé du suivi administratif de la formation (direction, chef de service, cadre de santé, service formation, …)Civilité*Nom*Prénom*Fonction*Téléphone*E-mail* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail SIGNATAIRE de la convention (représentant légal)Civilité*MadameMonsieurNom*Prénom*Fonction*PRISE EN CHARGE DE LA FORMATION ET FACTURATIONPour une prise en charge des frais d'inscription par votre employeur, merci de bien vouloir joindre une attestation d'engagement de prise en charge de votre employeur*Taille max. des fichiers : 64 MB.Nom de l'organisme financeur*Adresse de l'organisme financeur* Adresse postale Ville ZIP / Code postal Contact en charge de la facturation* Prénom Nom Téléphone du contact en charge de la facturation*E-mail du contact en charge de la facturation* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Dépôt de la facture sur la plateforme Chorus*OuiNonConformément à la réglementation, pour les établissements publics, la facture sera déposée sur CHORUS.Numéro de SIRET*Code service*Numéro d'engagement ou n° du bon de commande*PARTICIPANT/STAGIAIRECivilité*Nom*Nom de naissance (si différent du nom)Prénom*Date de naissance* MM slash JJ slash AAAA Votre profession*MédecinChirurgien-dentisteSage-femmePharmacienInfirmierMasseur-kinésithérapeuteOrthophonisteOrthoptistePédicure-podologueErgothérapeutePsychomotricienManipulateur d’électroradiologie médicalePréparateur en pharmacieAudioprothésisteOpticien-lunetierProthésisteOrthésisteDiététicienTechnicien de laboratoire médicalAide-soignantAuxiliaire de puériculturePersonnel administratifAutrePrécisez votre profession*N° RPPS (à remplir si vous êtes enregistré au répertoire partagé des professionnels de santé)N° ADELI (à remplir si vous êtes enregistré au répertoire ADELI)Téléphone*E-mail* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Avez-vous des besoins spécifiques ? (accès des locaux, aménagement de la formation, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, ...) ?*OuiNonLesquels ?*Quelles sont vos attentes au regard du programme de la formation ?* Les informations recueillies sur ce formulaire sont traitées par le CENTRE RESSOURCES AUTISMES (CRA) - CHU DIJON BOURGOGNE, en qualité de responsable de traitement, pour le pilotage et la mise en oeuvre des formations et des appuis. Les données sont recueillies et font l'objet d'un traitement à cette seule fin. Dans le cadre permis par le RGPD, vous disposez notamment d'un droit d'accès, de rectification et de limitation des données vous concernant. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, veuillez consulter la rubrique "Données personnelles" (https://www.crabourgogne.org/donnees-personnelles/) CAPTCHA