Inscription FORMATION INTER – Repérage des adultes avec suspicion de TSA en établissement spécialisé FORMULAIRE D'INSCRIPTION EN LIGNE - FORMATIONS INTER 2023 REPERAGE DES ADULTES AVEC SUSPICION DE TSA EN ETABLISSEMENT NON SPECIALISE Un bulletin d’inscription par personne Pour tout renseignement, merci de contacter le responsable de formation du CRA Bourgogne (03 80 29 34 80 ou formation@crabourgogne.org). Statut* Professionnel salarié Professionnel libéral Etudiant Demandeur d'emploi Autre STRUCTUREVotre lieu d'exercice* Organisme gestionnaire auquel votre structure est rattachée* Adresse postale de votre lieu d’exercice* Adresse postale Ville ZIP / Code postal CONTACT chargé du suivi administratif de la formation (direction, chef de service, cadre de santé, service formation, …)Civilité* Nom* Prénom* Fonction* Téléphone*E-mail* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail SIGNATAIRE de la convention (représentant légal)Civilité*MadameMonsieurNom* Prénom* Fonction* PARTICIPANT/STAGIAIRECivilité* Nom* Prénom* Votre profession ou votre statut* Téléphone*E-mail* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Avez-vous des besoins spécifiques ? (accès des locaux, aménagement de la formation, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, ...) ?*OuiNonLesquels ?* Quelles sont vos attentes au regard du programme de formation ?* CHOIX DE FORMATION(S)(cochez la ou les case(s) qui vous intéresse)Formation(s) à cocher* Repérage des adultes avec suspicion de TSA en établissement non spécialisé (3 jours) - Formation gratuite - 6, 7 novembre 2023 et 8 avril 2024 - DIJON