INSCRIPTION AU RÉSEAU 2025 régional des orthophonistes • Centre Ressources Autismes Bourgogne

Calendrier 2025

• 27 janvier 2025
• 31 mars 2025
• 26 Mai 2025
• 29 septembre 2025
• 24 novembre 2025

Bulletin d'inscription - Réseau régional des orthophonistes 2025

Un bulletin d’inscription par personne Il est possible de s'inscrire au réseau en cours d'année. L'inscription vaut pour l'année civile en cours. Il est possible de participer à une ou plusieurs réunions/rencontres du réseau au cours de l'année (pas d'obligation de participer à l'ensemble des réunions/rencontres).

Pour tout renseignement, merci de contacter le responsable de formation du CRA Bourgogne (03 80 29 34 80 ou formation@crabourgogne.org).
Statut*
- Professionnel salarié
- Professionnel libéral
- Association de familles et/ou usagers
- Etudiant
- Demandeur d'emploi
- Autre
STRUCTURE (ou association)
Votre lieu d'exercice ou votre association (Nom de la structure/de l'établissement/du service... dans lequel vous exercez. Exemples : CAMSP, IME, EAM, CMP, Maison de santé, Cabinet libéral...)*
Organisme gestionnaire auquel votre structure/établissement/service... est rattaché (Exemples : Acodège, PEP, EPNAK, Adapei, FOL, UGECAM, Centre hospitalier, ...)*
Adresse postale de votre lieu d'exercice (ou de votre association)*
Adresse postale Ville Code postal
CONTACT au sein de la structure (ou de l'association)
Civilité*
Nom*
Prénom*
Fonction*
Téléphone*
E-mail*
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PARTICIPANT
Civilité*
Nom*
Prénom Nom
Votre profession ou votre statut*
Téléphone*
E-mail*
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Avez-vous des besoins spécifiques ? (accès des locaux, aménagement spécifique, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, ...) ?*
Lesquels ?*
Quelles sont vos attentes au regard du réseau ?*
Les informations recueillies sur ce formulaire sont traitées par le CENTRE RESSOURCES AUTISMES (CRA) - CHU DIJON BOURGOGNE, en qualité de responsable de traitement, pour le pilotage et la mise en oeuvre des formations et des appuis. Les données sont recueillies et font l'objet d'un traitement à cette seule fin. Dans le cadre permis par le RGPD, vous disposez notamment d'un droit d'accès, de rectification et de limitation des données vous concernant. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, veuillez consulter la rubrique "Données personnelles" (https://www.crabourgogne.org/donnees-personnelles/)
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