Inscription - FORMATION DPC 2026 - Favoriser l’accès aux soins des personnes en situation de handicap présentant un Trouble du Spectre de l’Autisme (TSA) ou un autre Trouble du Neuro-Développement (TND) sévère, dyscommunicantes et dyscompliantes • Centre Ressources Autismes Bourgogne

Pour tout renseignement, merci de contacter le responsable de formation du CRA Bourgogne (03 80 29 34 80 ou formation@crabourgogne.org).

Mode d'exercice dominant > (50%)*

LIEU D'EXERCICE

Votre lieu d'exercice principal (Nom de la structure/de l'établissement/du service... dans lequel vous exercez. Exemples : CAMSP, IME, EAM, CMP, Maison de santé, Cabinet libéral...)*

Organisme gestionnaire auquel votre structure/établissement/service... est rattaché (Exemples : Acodège, PEP, EPNAK, Adapei, FOL, UGECAM, Centre hospitalier, ...)*

Adresse postale de votre lieu d’exercice principal*

Adresse postale Ville Code postal

CONVENTION DE FORMATION

CONTACT chargé du suivi administratif de la formation (direction, chef de service, cadre de santé, service formation, …)

Chargé du suivi administratif*

Civilité Prénom Nom

Fonction*

Téléphone*

E-mail*

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SIGNATAIRE de la convention (représentant légal)

Représentant légal*

Civilité Prénom Nom

Fonction*

PRISE EN CHARGE DE LA FORMATION ET FACTURATION

Pour une prise en charge des frais d'inscription par votre employeur, merci de bien vouloir joindre une attestation d'engagement de prise en charge de votre employeur*

Taille max. des fichiers : 64 MB.

Nom de l'organisme financeur*

Adresse de l'organisme financeur*

Adresse postale Ville Code postal

Contact en charge de la facturation*

Prénom Nom

Téléphone du contact en charge de la facturation*

E-mail du contact en charge de la facturation*

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Dépôt de la facture sur la plateforme Chorus*

Conformément à la réglementation, pour les établissements publics, la facture sera déposée sur CHORUS.

Numéro de SIRET*

Code service*

Numéro d'engagement ou n° du bon de commande*

PARTICIPANT/STAGIAIRE

Stagiaire*

Civilité Prénom Nom Nom de naissance (si différent du nom)

Date de naissance*

Votre profession*

Précisez votre profession*

N° RPPS (à remplir si vous êtes enregistré au répertoire partagé des professionnels de santé)

N° ADELI (à remplir si vous êtes enregistré au répertoire ADELI)

Téléphone*

A NOTER Dans le logiciel de formation que le CRA Bourgogne utilise, chaque stagiaire doit avoir un mail distinct. Grâce à cet email, nous pourrons adresser à chaque stagiaire un lien vers un espace extranet personnel. Sur cet espace, le stagiaire y trouvera : les informations liées à la formation (programme, lieu, livret d'accueil, règlement intérieur, ...), ses diverses évaluations, les supports de la formation, ...

E-mail*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail

Avez-vous des besoins spécifiques ? (accès des locaux, aménagement de la formation, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, ...) ?*

Lesquels ?*

A NOTER Condition d’accès aux personnes en situation de handicap : si vous êtes en situation de handicap, si vous avez des besoins particuliers pour assister à nos formations (accès des locaux, aménagement de la formation, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, ...), merci de contacter : Sandrine PANIEZ - Responsable de formation - 03.80.29.34.80 - formation@crabourgogne.org

Quelles sont vos attentes au regard du programme de la formation ?*

CHOIX DE FORMATION

(choisir la session)

Session à choisir*

Les informations recueillies sur ce formulaire sont traitées par le CENTRE RESSOURCES AUTISMES (CRA) - CHU DIJON BOURGOGNE, en qualité de responsable de traitement, pour le pilotage et la mise en oeuvre des formations et des appuis. Les données sont recueillies et font l'objet d'un traitement à cette seule fin. Dans le cadre permis par le RGPD, vous disposez notamment d'un droit d'accès, de rectification et de limitation des données vous concernant. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, veuillez consulter la rubrique "Données personnelles" (https://www.crabourgogne.org/donnees-personnelles/)

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