ÉVALUATION FONCTIONNELLE ET/OU DIAGNOSTIQUE • Centre Ressources Autismes Bourgogne

QUESTIONNAIRE DE SATISFACTION : EVALUATION FONCTIONNELLE ET/OU DIAGNOSTIQUE

« * » indique les champs nécessaires

IDENTITÉ

Vous êtes ?*

Si autres, précisez*

De quel département ?*

Age de la personne évaluée ?*

Le diagnostic de TSA a-t-il été retenu ?*

Si autre, précisez*

Prénom - NOM

Prénom Nom

Adresse

Adresse postale Ville ZIP / Code postal

Téléphone

E-mail

ACCUEIL ET INFORMATION

Êtes-vous satisfait de la disponibilité et de l'écoute des personnes qui vous ont reçus ?*

Êtes-vous satisfait de l'identification des professionnels (organigramme, badges, livret d’accueil…) ?*

Êtes-vous satisfait de l'échange, de la qualité de l'information délivrée et/ou du niveau d'expertise apporté ?*

Êtes-vous satisfait du respect de la confidentialité ?*

Êtes-vous satisfait par les différentes étapes de l’évaluation (depuis votre demande diagnostique jusqu’à l’entretien post-diagnostic) ?*

Êtes-vous satisfait par les différents rendez-vous programmés (au téléphone, par courrier, lors de la 1ère consultation) ?*

Êtes-vous satisfait par les différentes ressources disponibles (centre de documentation, plaquettes d’information, Newsletter, accès aux droits, livret post-diagnostic, réseaux existants, services, associations, formations …) ?*

ACCESSIBILITÉ DES LOCAUX

Êtes-vous satisfait de l'accessibilité à notre centre ?

Moyens de transport en commun ?*

Signalisation extérieure ?*

Stationnement ?*

Accessiblité aux personnes à mobilité réduite ?*

Êtes-vous satisfait de nos locaux ?

Propreté ?*

Confort de la salle d'attente ?*

Espace famille (mise à disposition des équipements pour se restaurer) ?*

Identification des espaces (secrétariat, salle d'attente, espace famille, centre de documentation, salles de consultation, toilettes ...) ?*

ÉVALUATIONS ET BILANS

Estimez-vous que le dossier de demande d’évaluation était simple à remplir ?*

Pourquoi ?*

Les différents temps d’entretiens et d’évaluations ont-ils répondu à vos attentes ?*

Pourquoi ?*

La restitution orale de l’évaluation diagnostique a-t-elle été claire ?*

Pourquoi ?*

Avez-vous pu poser toutes vos questions aux professionnels lors de la restitution ?*

Pourquoi ?*

Etes-vous satisfait du lien qui a été fait entre le CRA et les professionnels impliqués (équipes ou praticiens libéraux) dans votre suivi ou celui de votre enfant ?*

Pourquoi ?*

Le livret diagnostique vous a-t-il paru clair et suffisamment complet ?*

Pourquoi ?*

L’entretien post-diagnostic a-t-il répondu à vos attentes ?*

Pourquoi ?*