Inscription aux SUPERVISIONS Bulletin d'inscription aux ateliers de SUPERVISION 2023 Un bulletin d’inscription par personne Pour tout renseignement, merci de contacter le responsable de formation du CRA Bourgogne (03 80 29 34 80 ou formation@crabourgogne.org). Statut* Professionnel salarié Professionnel libéral Etudiant Demandeur d'emploi Autre STRUCTUREVotre lieu d'exercice* Organisme gestionnaire auquel votre structure est rattachée* Adresse postale de votre lieu d’exercice* Adresse postale Ville ZIP / Code postal CONTACT au sein de la structureCivilité* Nom* Prénom* Fonction* Téléphone*E-mail* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail PARTICIPANTCivilité* Nom* Prénom Nom Votre profession ou votre statut* Téléphone*E-mail* Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail Avez-vous des besoins spécifiques ? (accès des locaux, aménagement de l'atelier de supervision, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, ...) ?*OuiNonLesquels ?* Quelles sont vos attentes ?* CHOIX DE L'ATELIER DE SUPERVISION(cochez la ou les case(s) qui vous intéresse)Supervision(s) à cocher* ADI-R - 6 mars 2023 (14h-17h) - DIJON Diagnostic et diagnostic différentiel d'un TSA (enfants/adolescents) - 4 avril 2023 (9h-12h30) - DIJON Diagnostic et diagnostic différentiel d'un TSA (adultes) - 4 avril 2023 (14h-17h30) - DIJON ADOS-2 - 24 avril 2023 (14h-17h) - DIJON ADI-R - 2 octobre 2023 (14h-17h) - DIJON ADOS-2 - 6 novembre 2023 (14h-17h) - DIJON Diagnostic et diagnostic différentiel d'un TSA (enfants/adolescents) - 14 novembre 2023 (9h-12h30) - DIJON Diagnostic et diagnostic différentiel d'un TSA (adultes) - 14 novembre 2023 (14h-17h30) - DIJON
