INSCRIPTION AU RÉSEAU 2024 régional des orthophonistes • Centre Ressources Autismes Bourgogne

Un bulletin d’inscription par personne

Pour tout renseignement, merci de contacter le responsable de formation du CRA Bourgogne (03 80 29 34 80 ou formation@crabourgogne.org).
Statut*
- Professionnel salarié
- Professionnel libéral
- Association de familles et/ou usagers
- Etudiant
- Demandeur d'emploi
- Autre
STRUCTURE (ou association)
Votre lieu d'exercice ou votre association (Nom de la structure/de l'établissement/du service... dans lequel vous exercez. Exemples : CAMSP, IME, EAM, CMP, Maison de santé, Cabinet libéral...)*
Organisme gestionnaire auquel votre structure/établissement/service... est rattaché (Exemples : Acodège, PEP, EPNAK, Adapei, FOL, UGECAM, Centre hospitalier, ...)*
Adresse postale de votre lieu d'exercice (ou de votre association)*
Adresse postale Ville ZIP / Code postal
CONTACT au sein de la structure (ou de l'association)
Civilité*
Nom*
Prénom*
Fonction*
Téléphone*
E-mail*
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PARTICIPANT
Civilité*
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Prénom Nom
Votre profession ou votre statut*
Téléphone*
E-mail*
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Avez-vous des besoins spécifiques ? (accès des locaux, aménagement spécifique, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, ...) ?*
Lesquels ?*
Quelles sont vos attentes au regard du réseau ?*