INSCRIPTION AU RÉSEAU 2026 régional des orthophonistes • Centre Ressources Autismes Bourgogne

Calendrier 2026

• 26 janvier 2026
• 23 mars 2026
• 28 septembre 2026
• 30 novembre 2026

Bulletin d'inscription - Réseau régional des orthophonistes 2026

Un bulletin d’inscription par personne. L'inscription vaut pour l'année civile en cours. Il est possible de s'inscrire au réseau en cours d'année. Il est possible de participer à une ou plusieurs réunions/rencontres du réseau au cours de l'année (pas d'obligation de participer à l'ensemble des réunions/rencontres).

Pour tout renseignement, merci de contacter le responsable de formation du CRA Bourgogne (03 80 29 34 80 ou formation@crabourgogne.org).
Statut*
- Professionnel salarié
- Professionnel libéral
- Association de familles et/ou usagers
- Etudiant
- Demandeur d'emploi
- Autre
STRUCTURE (ou association)
Votre lieu d'exercice ou votre association (Nom de la structure/de l'établissement/du service... dans lequel vous exercez. Exemples : CAMSP, IME, EAM, CMP, Maison de santé, Cabinet libéral...)*
Organisme gestionnaire auquel votre structure/établissement/service... est rattaché (Exemples : Acodège, PEP, EPNAK, Adapei, FOL, UGECAM, Centre hospitalier, ...)*
Adresse postale de votre lieu d'exercice (ou de votre association)*
Adresse postale Ville Code postal
CONTACT au sein de la structure (ou de l'association)
Contact de la structure*
Civilité Prénom Nom
Fonction*
Téléphone*
E-mail*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
PARTICIPANT
Participant*
Civilité Prénom Nom
Votre profession ou votre statut*
Téléphone*
E-mail*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
Avez-vous des besoins spécifiques ? (accès des locaux, aménagement spécifique, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, ...) ?*
Lesquels ?*
Quelles sont vos attentes au regard du réseau ?*
Les informations recueillies sur ce formulaire sont traitées par le CENTRE RESSOURCES AUTISMES (CRA) - CHU DIJON BOURGOGNE, en qualité de responsable de traitement, pour le pilotage et la mise en oeuvre des formations et des appuis. Les données sont recueillies et font l'objet d'un traitement à cette seule fin. Dans le cadre permis par le RGPD, vous disposez notamment d'un droit d'accès, de rectification et de limitation des données vous concernant. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, veuillez consulter la rubrique "Données personnelles" (https://www.crabourgogne.org/donnees-personnelles/)
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