Inscription au WEBINAIRE PROFIL SENSORIEL DE DUNN (V2) - ACTUALISATION DES CONNAISSANCES • Centre Ressources Autismes Bourgogne

Un bulletin d’inscription par personne

Pour tout renseignement, merci de contacter le responsable de formation du CRA Bourgogne (03 80 29 34 80 ou formation@crabourgogne.org).
Statut*
- Professionnel salarié
- Professionnel libéral
- Etudiant
- Demandeur d'emploi
- Autre
STRUCTURE
Votre lieu d'exercice (Nom de la structure/de l'établissement/du service... dans lequel vous exercez. Exemples : CAMSP, IME, EAM, CMP, Maison de santé, Cabinet libéral...)*
Organisme gestionnaire auquel votre structure/établissement/service... est rattaché (Exemples : Acodège, PEP, EPNAK, Adapei, FOL, UGECAM, Centre hospitalier, ...)*
Adresse postale de votre lieu d’exercice*
Adresse postale Ville ZIP / Code postal
CONTACT chargé du suivi administratif de la formation (direction, chef de service, cadre de santé, service formation, …)
Civilité*
Nom*
Prénom*
Fonction*
Téléphone*
E-mail*
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SIGNATAIRE de la convention (représentant légal)
Civilité*
Nom*
Prénom*
Fonction*
PARTICIPANT/STAGIAIRE
Civilité*
Nom*
Prénom*
Votre profession ou votre statut*
Téléphone*
E-mail*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
Avez-vous des besoins spécifiques ? (accès des locaux, aménagement de la formation, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, ...) ?*
Lesquels ?*
Quelles sont vos attentes au regard du programme du WEBINAIRE ?*