Inscription aux FORMATIONS INTER 2024 • Centre Ressources Autismes Bourgogne

Pour tout renseignement, merci de contacter le responsable de formation du CRA Bourgogne (03 80 29 34 80 ou formation@crabourgogne.org).

Statut*

Professionnel salarié
Professionnel libéral
Etudiant
Demandeur d'emploi
Autre

STRUCTURE

Votre lieu d'exercice (Nom de la structure/de l'établissement/du service... dans lequel vous exercez. Exemples : CAMSP, IME, EAM, CMP, Maison de santé, Cabinet libéral...)*

Organisme gestionnaire auquel votre structure/établissement/service... est rattaché (Exemples : Acodège, PEP, EPNAK, Adapei, FOL, UGECAM, Centre hospitalier, ...)*

Adresse postale de votre lieu d’exercice*

Adresse postale Ville ZIP / Code postal

CONTACT chargé du suivi administratif de la formation (direction, chef de service, cadre de santé, service formation, …)

Civilité*

Nom*

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Fonction*

Téléphone*

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SIGNATAIRE de la convention (représentant légal)

Civilité*

Nom*

Prénom*

Fonction*

PARTICIPANT/STAGIAIRE

Civilité*

Nom*

Prénom*

Votre profession ou votre statut*

Téléphone*

E-mail*

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Avez-vous des besoins spécifiques ? (accès des locaux, aménagement de la formation, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, ...) ?*

Lesquels ?*

Quelles sont vos attentes au regard du programme de formation ?*