Inscription aux SUPERVISIONS 2024 • Centre Ressources Autismes Bourgogne

Un bulletin d’inscription par personne

Pour tout renseignement, merci de contacter le responsable de formation du CRA Bourgogne (03 80 29 34 80 ou formation@crabourgogne.org).
Statut*
- Professionnel salarié
- Professionnel libéral
- Etudiant
- Demandeur d'emploi
- Autre
STRUCTURE
Votre lieu d'exercice (Nom de la structure/de l'établissement/du service... dans lequel vous exercez. Exemples : CAMSP, IME, EAM, CMP, Maison de santé, Cabinet libéral...)*
Organisme gestionnaire auquel votre structure/établissement/service... est rattaché (Exemples : Acodège, PEP, EPNAK, Adapei, FOL, UGECAM, Centre hospitalier, ...)*
Adresse postale de votre lieu d’exercice*
Adresse postale Ville ZIP / Code postal
CONTACT au sein de la structure
Civilité*
Nom*
Prénom*
Fonction*
Téléphone*
E-mail*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
PARTICIPANT
Civilité*
Nom*
Prénom Nom
Votre profession ou votre statut*
Téléphone*
E-mail*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
Avez-vous des besoins spécifiques ? (accès des locaux, aménagement de l'atelier de supervision, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, ...) ?*
Lesquels ?*
Quelles sont vos attentes ?*
CHOIX DE L'ATELIER DE SUPERVISION
(cochez la ou les case(s) qui vous intéresse)
Supervision(s) à cocher*
- ADI-R et ADOS-2 - 25 mars 2024 (14h-17h) - DIJON
- ADI-R et ADOS-2 - 24 juin 2024 (14h-17h) - DIJON
- ADI-R et ADOS-2 - 25 novembre 2024 (14h-17h) - DIJON