Inscription - FORMATION DPC - FAVORISER L'ACCES AUX SOINS DES PERSONNES PRESENTANT UN TSA OU DYSCOMMUNIQUANTES • Centre Ressources Autismes Bourgogne

FORMULAIRE D'INSCRIPTION EN LIGNE - FORMATION DPC - FAVORISER L'ACCES AUX SOINS DES PERSONNES PRESENTANT UN TSA OU DYSCOMMUNIQUANTES

Un bulletin d’inscription par personne

Pour tout renseignement, merci de contacter le responsable de formation du CRA Bourgogne (03 80 29 34 80 ou formation@crabourgogne.org).
Mode d'exercice dominant > (50%)*
LIEU D'EXERCICE
Votre lieu d'exercice principal (Nom de la structure/de l'établissement/du service... dans lequel vous exercez. Exemples : CAMSP, IME, EAM, CMP, Maison de santé, Cabinet libéral...)*
Organisme gestionnaire auquel votre structure/établissement/service... est rattaché (Exemples : Acodège, PEP, EPNAK, Adapei, FOL, UGECAM, Centre hospitalier, ...)*
Adresse postale de votre lieu d’exercice principal*
Adresse postale Ville ZIP / Code postal
CONVENTION DE FORMATION
CONTACT chargé du suivi administratif de la formation (direction, chef de service, cadre de santé, service formation, …)
Civilité*
Nom*
Prénom*
Fonction*
Téléphone*
E-mail*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
SIGNATAIRE de la convention (représentant légal)
Civilité*
Nom*
Prénom*
Fonction*
PRISE EN CHARGE DE LA FORMATION ET FACTURATION
Pour une prise en charge des frais d'inscription par votre employeur, merci de bien vouloir joindre une attestation d'engagement de prise en charge de votre employeur*
Taille max. des fichiers : 64 MB.
Nom de l'organisme financeur*
Adresse de l'organisme financeur*
Adresse postale Ville ZIP / Code postal
Contact en charge de la facturation*
Prénom Nom
Téléphone du contact en charge de la facturation*
E-mail du contact en charge de la facturation*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
Dépôt de la facture sur la plateforme Chorus*
Conformément à la réglementation, pour les établissements publics, la facture sera déposée sur CHORUS.
Numéro de SIRET*
Code service*
Numéro d'engagement ou n° du bon de commande*
PARTICIPANT/STAGIAIRE
Civilité*
Nom*
Nom de naissance (si différent du nom)
Prénom*
Date de naissance*
MM slash JJ slash AAAA
Votre profession*
Précisez votre profession*
N° RPPS (à remplir si vous êtes enregistré au répertoire partagé des professionnels de santé)
N° ADELI (à remplir si vous êtes enregistré au répertoire ADELI)
Téléphone*
E-mail*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail
Avez-vous des besoins spécifiques ? (accès des locaux, aménagement de la formation, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, ...) ?*
Lesquels ?*
Quelles sont vos attentes au regard du programme de la formation ?*