Inscription FORMATION INTER - Repérage des adultes avec suspicion de TSA en établissement non spécialisé • Centre Ressources Autismes Bourgogne

Pour tout renseignement, merci de contacter le responsable de formation du CRA Bourgogne (03 80 29 34 80 ou formation@crabourgogne.org).

STRUCTURE

Votre lieu d'exercice (Dénomination de la structure/de l'établissement/du service... dans lequel vous exercez)*

N° FINESS*

Organisme gestionnaire auquel votre structure/établissement/service... est rattaché (Exemples : Acodège, PEP, EPNAK, Adapei, FOL, UGECAM, Centre hospitalier, ...)*

Adresse postale de votre lieu d’exercice*

Adresse postale Ville Code postal

INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

Capacité d'accueil totale de l'établissement en hébergement/hospitalisation temps plein (accueils temporaires inclus)*

Public, type de handicaps principaux*

Ratio général d’encadrement (en moyenne)*

Nombre de places/lits du service ou de l’unité qui fait l’objet de l’investigation Mesure 12*

CONTACT chargé du suivi administratif de la formation (direction, chef de service, cadre de santé, service formation, …)

Civilité*

Nom*

Prénom*

Fonction*

Téléphone*

E-mail*

Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail

SIGNATAIRE de la convention (représentant légal)

Civilité*

Nom*

Prénom*

Fonction*

REFERENT DE LA MESURE 12 DANS LA STRUCTURE (le référent n'est pas obligatoirement membre du binôme, le référent de la Mesure 12 peut être un membre de la direction ou un cadre)

Civilité*

Nom*

Prénom*

Fonction*

Téléphone*

E-mail*

Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail

PROFESSIONNELS CONSTITUANT LE BINOME DE REPERAGE ET PARTICIPANT A LA FORMATION

Chaque établissement doit inscrire 2 professionnels (binôme). Établissement de santé : infirmier et psychologue ou médecin (psychiatre) Établissement médico-social : accompagnant du quotidien ou éducateur ou infirmier et psychologue ou chef de service ou médecin (psychiatre ou autre médecin)

PROFESSIONNEL 1

Civilité*

Nom*

Prénom*

Fonction*

Téléphone*

A NOTER Dans le logiciel de formation que le CRA Bourgogne utilise, chaque stagiaire doit avoir un mail distinct. Grâce à cet email, nous pourrons adresser à chaque stagiaire un lien vers un espace extranet personnel. Sur cet espace, le stagiaire y trouvera : les informations liées à la formation (programme, lieu, livret d'accueil, règlement intérieur, ...), ses diverses évaluations, les supports de la formation, ...

E-mail*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail

Avez-vous des besoins spécifiques ? (accès des locaux, aménagement de la formation, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, ...) ?*

Lesquels ?*

Quelles sont vos attentes au regard du programme de formation ?*

PROFESSIONNEL 2

Civilité*

Nom*

Prénom*

Fonction*

Téléphone*

A NOTER Dans le logiciel de formation que le CRA Bourgogne utilise, chaque stagiaire doit avoir un mail distinct. Grâce à cet email, nous pourrons adresser à chaque stagiaire un lien vers un espace extranet personnel. Sur cet espace, le stagiaire y trouvera : les informations liées à la formation (programme, lieu, livret d'accueil, règlement intérieur, ...), ses diverses évaluations, les supports de la formation, ...

E-mail*
Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail

Avez-vous des besoins spécifiques ? (accès des locaux, aménagement de la formation, aide humaine, adaptation des supports, matériel adapté, aide technique, autre, ...) ?*

Lesquels ?*

Quelles sont vos attentes au regard du programme de formation ?*

ENGAGEMENT DANS LA MESURE 12

*
Nous nous engageons à participer à l’ensemble des 3 journées prévues au programme de la formation "Repérage des adultes avec suspicion de TSA en établissement non spécialisé" et à mettre en oeuvre la Mesure 12 - Formation gratuite - 17 et 18 novembre 2025 et 26 mai 2026 - DIJON

Les informations recueillies sur ce formulaire sont traitées par le CENTRE RESSOURCES AUTISMES (CRA) - CHU DIJON BOURGOGNE, en qualité de responsable de traitement, pour le pilotage et la mise en oeuvre des formations et des appuis. Les données sont recueillies et font l'objet d'un traitement à cette seule fin. Dans le cadre permis par le RGPD, vous disposez notamment d'un droit d'accès, de rectification et de limitation des données vous concernant. Pour en savoir plus sur la gestion de vos données personnelles et pour exercer vos droits, veuillez consulter la rubrique "Données personnelles" (https://www.crabourgogne.org/donnees-personnelles/)

CAPTCHA